Метод «галстук-бабочка» для оценки профессиональных рисков

Метод анализа «галстук-бабочка» (Bow Tie) при оценке профессиональных рисков подходит, когда нужно наглядно связать причины опасного события, само событие, возможные последствия и защитные барьеры. Применять именно Bow Tie работодатель не обязан: обязательны выявление опасностей, оценка и снижение рисков, а конкретный метод выбирают с учетом задачи и имеющихся данных. Начинать следует не с рисования схемы, а с выбора уже выявленного и приоритетного риска, который требует детального разбора.

Что показывает метод «галстук-бабочка»

«Галстук-бабочка», или Bow Tie, — это схема развития опасного события от причин к последствиям. Центральный узел обозначает событие, левая часть показывает причины и пути его возникновения, правая — возможные последствия. Поперек каждого пути размещают барьеры: до центрального события они предупреждают его возникновение, после события — ограничивают тяжесть последствий.

Такой подход установлен как технология оценки риска в разделе Б.4.2 ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска». Метод объединяет логику дерева неисправностей и дерева событий, но основное внимание переносит на меры управления и их эффективность. Результат представляет собой простую диаграмму, на которой видны пути развития риска, действующие средства контроля и факторы, способные привести к отказу этих средств.

Для управления профессиональными рисками метод конкретизирован в пунктах 41–45 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России от 28 декабря 2021 года № 926. Эти положения рекомендуют применять Bow Tie после выявления и приоритизации опасностей, прежде всего для разработки мер управления наиболее значимыми рисками.

Важно разделять обязательное требование и способ его выполнения. Статья 218 Трудового кодекса РФ обязывает работодателя проводить в рамках системы управления охраной труда системные мероприятия по выявлению опасностей, оценке и снижению уровней профессиональных рисков. Однако ни статья 218, ни приведенные рекомендации не устанавливают обязанность применять «галстук-бабочку» для каждого рабочего места или каждой опасности.

Когда Bow Tie подходит для оценки профессионального риска

Метод целесообразен, если у одного опасного события есть несколько причин и несколько вариантов последствий, а работодателю необходимо проверить защиту на каждом пути. Особенно полезен анализ событий с потенциально тяжелыми последствиями, сложного оборудования, отдельных производственных процессов и работ, где недостаточно одной линейной записи «опасность — последствие — мероприятие».

Метод «галстук-бабочка» стоит выбрать, когда требуется:

• разобрать, какими разными путями опасность может привести к одному критическому событию;
• отделить предупреждающие меры от мер реагирования и локализации последствий;
• проверить, есть ли эффективный барьер на каждой ветви схемы;
• найти факторы эскалации, из-за которых барьер может не сработать;
• показать руководителям и работникам логику управления риском в наглядной форме;
• детализировать значимый риск, ранее зафиксированный в реестре.

Пункты 41 и 45 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России № 926, ориентируют на применение метода для приоритетных рисков, на уровне проекта или подразделения, а также применительно к конкретному оборудованию или процессу. Его рекомендуют для тактических и операционных решений, связанных со среднесрочными и краткосрочными рисками.

Для первичного ранжирования большого количества однотипных опасностей Bow Tie может оказаться избыточным. Сначала удобнее составить перечень опасностей и использовать метод, позволяющий сопоставить вероятность и тяжесть последствий. Затем наиболее значимые сценарии можно разобрать с помощью «галстука-бабочки» и подобрать барьеры. Если требуется организовать весь процесс с подготовкой реестра и карт рисков, отдельным решением может быть проведение оценки профессиональных рисков.

У метода есть ограничения. По разделу Б.4.2.5 ГОСТ Р 58771-2019 схема может чрезмерно упрощать сложную ситуацию и плохо отображает взаимозависимые пути, когда событие возникает только при одновременном сочетании нескольких условий. Количественный расчет также не следует добавлять формально: он оправдан, когда известны вероятности, пути достаточно независимы и можно оценить вероятность отказа контроля. Если эти условия не выполнены, диаграмма остается качественным инструментом анализа барьеров.

Какие данные подготовить до построения диаграммы

Качественный Bow Tie строится на уже собранной информации об опасности, работах и действующих мерах защиты. Если исходный перечень неполон, аккуратно оформленная схема не устранит пробелы: на ней просто не окажется части причин, последствий или условий отказа барьеров.

До начала анализа необходимо определить границы рассматриваемой ситуации: рабочее место, рабочую зону, конкретную операцию, оборудование, проект либо подразделение. Нужно учесть не только штатный режим, но и пуск, остановку, наладку, очистку, ремонт, устранение неисправностей, возможные нештатные и аварийные ситуации. Если на площадке работают подрядчики, оценивают и опасности, способные воздействовать на их работников.

Такой подход соответствует пунктам 6–9 Рекомендаций по классификации, обнаружению, распознаванию и описанию опасностей, утвержденных приказом Минтруда России от 31 января 2022 года № 36. Документ рекомендует разграничивать обследуемые рабочие места, выполняемые работы и места их выполнения, учитывать штатные, нештатные и аварийные ситуации, обследовать территорию и рабочие места, анализировать работы и опрашивать работников.

Минимальный комплект исходных данных для анализа включает:

• перечень выявленных опасностей и результаты их предварительной приоритизации;
• описание операции, оборудования и условий выполнения работы;
• сведения о происшествиях, микроповреждениях, отказах, отклонениях и опасных ситуациях, если они зафиксированы;
• действующие инструкции, технологические документы и установленные меры контроля;
• информацию о фактическом выполнении этих мер, а не только об их наличии в документах;
• мнения работников, выполняющих анализируемую работу, и руководителя подразделения.

К анализу рекомендуется привлекать группу специалистов работодателя. По пункту 43 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России № 926, это могут быть назначенные работники подразделения, которые знают оцениваемую работу или опасную ситуацию, служба охраны труда и работники, непосредственно связанные с опасностью. При необходимости допускается участие внешних экспертов. Состав группы зависит от задачи, но схема не должна разрабатываться только по документам без участия тех, кто знает реальный процесс.

Как построить диаграмму «галстук-бабочка»

Диаграмму строят от одного четко сформулированного центрального события. Основная ошибка на этом этапе — поместить в центр источник опасности или уже наступившее последствие. Центральный узел должен отражать потерю контроля над опасностью, после которой еще возможны разные варианты развития ситуации.

1. Определите опасность и центральное событие. Сначала назовите источник потенциального вреда, затем сформулируйте момент утраты контроля. Например, движущийся транспорт — это источник опасности, столкновение транспортного средства с работником — опасное событие, а травма различной тяжести — последствие.
2. Установите причины. В левой части перечислите конкретные условия и механизмы, способные привести к центральному событию. Причины должны быть проверяемыми: ограниченная видимость, пересечение маршрутов, отказ сигнализации, превышение установленной скорости, ошибочное действие при маневрировании.
3. Постройте пути от причин к событию. Каждую самостоятельную причину соедините с центральным узлом. Если одна причина действует через несколько последовательных условий, покажите механизм развития, но не перегружайте схему деталями, которые невозможно связать с управленческими решениями.
4. Разместите предупреждающие барьеры. Между каждой причиной и центральным событием укажите меры, которые препятствуют его наступлению. Это могут быть физическое разделение потоков, блокировка, ограждение, техническое ограничение скорости, проверка оборудования, порядок допуска или обучение.
5. Опишите последствия. В правой части укажите отличающиеся сценарии после центрального события: травмирование человека, воздействие на нескольких работников, повреждение оборудования, вторичное опасное событие. Не объединяйте в одну ветвь последствия, для которых нужны разные меры реагирования.
6. Добавьте смягчающие барьеры. На путях от события к последствиям разместите меры, которые не предупреждают событие, но уменьшают ущерб: аварийная остановка, защитная конструкция, локализация опасной зоны, оповещение, спасательные действия.
7. Выявите факторы эскалации. Для каждого ключевого барьера задайте вопрос, почему он может не сработать. Причиной отказа может быть отключенная блокировка, отсутствие проверки, недостаточное техническое обслуживание, изменение процесса или неподготовленность работника. Рядом укажите меры, поддерживающие работоспособность барьера.
8. Проверьте полноту схемы. На каждой причинной и последственной ветви должен быть рассмотрен контроль. Если барьера нет, не заменяйте его общим указанием «соблюдать требования охраны труда»: зафиксируйте пробел и включите разработку конкретной меры в план.

Такая последовательность следует пункту 44 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России № 926, и разделу Б.4.2 ГОСТ Р 58771-2019. Оба документа предусматривают центральное событие, причины слева, последствия справа, предупредительные и реактивные барьеры, а также факторы, влияющие на надежность контроля.

Как отличить настоящий барьер от формальной записи

Барьер должен реально изменять вероятность события или тяжесть его последствий. Название локального документа, общая обязанность быть внимательным или сам факт выдачи средства индивидуальной защиты еще не доказывают, что риск контролируется.

Для каждого барьера полезно зафиксировать пять характеристик:

• назначение — какую конкретную причину он блокирует или какое последствие ограничивает;
• исполнитель — кто применяет, обслуживает или контролирует меру;
• условие работоспособности — при каких параметрах барьер считается исправным и доступным;
• способ проверки — осмотр, испытание, наблюдение за работой, проверка записи или иной контролируемый способ;
• подтверждение — какой документ или фактический результат показывает, что мера действует.

Например, «инструктаж» сам по себе слишком широкая запись. Нужно определить, какое правильное действие работника он обеспечивает, как проверяется понимание порядка и что поддерживает навык. Для технического барьера недостаточно указать «блокировка»: требуется понимать, какое состояние она контролирует, что происходит при срабатывании и как выявляется ее отказ.

Вспомогательные функции — обучение, проверки, техническое обслуживание, контроль изменений — не следует автоматически изображать отдельными барьерами на каждом пути. По ГОСТ Р 58771-2019 они могут располагаться под основной схемой и связываться с тем средством управления, работоспособность которого поддерживают. Такой прием помогает не путать непосредственную защиту с системой обеспечения ее надежности.

При выборе новых мер учитывают их приоритетность. Рекомендации, утвержденные приказом Минтруда России № 926, предлагают сначала рассматривать устранение опасности в источнике, затем замену опасной работы менее опасной, инженерные решения, административные ограничения и средства индивидуальной защиты. Поэтому слабый процедурный контроль не следует сохранять только потому, что его проще оформить, если возможна более надежная техническая мера.

Как оформить и использовать результат анализа

Одна диаграмма удобна для обсуждения, но для управления риском к ней необходимы записи о решениях и мероприятиях. Результат должен позволять установить, какая опасность оценивалась, кто участвовал в анализе, какие меры уже действуют, какие пробелы обнаружены и кто отвечает за их устранение.

Практический комплект документов может включать:

• утвержденный работодателем порядок оценки профессиональных рисков с указанием применяемых методов;
• перечень выявленных опасностей и реестр оцененных рисков;
• диаграмму Bow Tie с названием процесса, границами анализа и датой составления;
• лист рабочей группы или протокол обсуждения принятых решений;
• описание ключевых барьеров, владельцев и способов проверки;
• план мероприятий по созданию или усилению недостающих мер управления;
• запись о пересмотре оценки после выполнения мероприятий или изменения исходных условий.

Пункт 37.5 Рекомендаций, утвержденных приказом Минтруда России № 926, предусматривает документирование процедуры оценки с составлением перечня или реестра опасностей. Для каждой опасности рекомендуется фиксировать результат оценки риска, действующие предупредительные и защитные меры, а также мероприятия по снижению высоких и умеренных рисков и недопущению их повышения.

Форму диаграммы и сопутствующих записей работодатель определяет с учетом своей системы управления охраной труда. Из рассмотренных нормативных положений не следует единая обязательная форма листа Bow Tie или самостоятельный установленный срок его хранения. Поэтому порядок утверждения, пересмотра и хранения целесообразно закрепить в локальной процедуре оценки рисков и связать с реестром опасностей и планом мероприятий.

Освоить выбор метода, построение схемы и проверку барьеров ответственным работникам помогает программа оценки и управления профессиональными рисками. Однако обучение не заменяет сбор фактических данных на рабочих местах и участие работников, которые выполняют анализируемые операции.

Как проверить качество готовой схемы

Готовый анализ считается полезным не тогда, когда диаграмма выглядит подробно, а когда по ней можно обнаружить незащищенные пути и принять управленческое решение. Проверку лучше проводить с участием подразделения, службы охраны труда и работников, знакомых с операцией.

1. Центральный узел описывает одно опасное событие, а не общую опасность и не итоговую травму.
2. Причины подтверждаются обследованием процесса, документами, наблюдением или мнением компетентных участников.
3. Учтены штатные, нештатные и аварийные режимы, а при необходимости — воздействие на работников подрядчиков.
4. Каждая левая ветвь содержит предупреждающий барьер либо отмеченный пробел в защите.
5. Для каждого существенного последствия рассмотрена мера, ограничивающая его тяжесть.
6. У ключевых барьеров указаны факторы отказа и поддерживающие функции.
7. Общие фразы заменены проверяемыми мерами с ответственными и критериями работоспособности.
8. Выявленные недостатки перенесены в план мероприятий, а не оставлены только на схеме.
9. Результат связан с реестром опасностей и общей процедурой оценки профессиональных рисков.

Пересмотр нужен, когда изменились оборудование, технология, организация работ, состав применяемых материалов или иные исходные условия, влияющие на рассматриваемый сценарий. Основанием также могут стать сведения о происшествии, микроповреждении, отказе барьера или ранее неучтенной причине. Конкретные контрольные события и порядок актуализации следует закрепить в локальной процедуре работодателя, не устанавливая произвольную периодичность вместо оценки фактических изменений.

Главный результат Bow Tie — не сама схема, а подтвержденная система барьеров. Если анализ показывает путь от причины к тяжелому последствию без надежной меры контроля, работодатель получает конкретную задачу: выбрать более эффективную защиту, назначить ответственного, определить способ проверки и после внедрения повторно оценить оставшийся риск.

Услуга по теме

Услуги в области охраны труда

Разберём задачу и предложим практический формат сопровождения.

Посмотреть направление Получить консультацию

Настоящие сведения предоставляются исключительно в информационно-аналитических целях. Они не являются юридической консультацией, официальным разъяснением законодательства либо заключением по конкретной ситуации. Пользователям рекомендуется самостоятельно проверять актуальность нормативной базы и обращаться за профессиональной поддержкой к компетентным специалистам.